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LIBROS, REVISTAS, GUIAS



EN LA ASOCIACIÓN, DISPONEMOS DE VARIOS LIBROS RELACIONADOS CON LA E.I.I.:

Todo sobre la enfermedad de Crohn. Manual de ayuda para el paciente                  

                 



NUMEROSOS FOLLETOS Y GUÍAS INFORMATIVAS










OTRAS GUIAS DISPONIBLES EN LA ASOCIACIÓN:


- GUÍA PRÁCTICA PARA PERSONAS OSTOMIZADAS

- VIVIR CON UNA OSTOMIA

- ENFERMEDAD DE CROHN Y COLITIS ULCEROSA Y EMBARAZO

- EMBARAZO Y EII

- ENFERMEDAD DE CROHN Y COLITIS ULCEROSA EN NIÑOS

- INTRODUCCIÓN AL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL (PARA MÉDICOS DE ASISTENCIA PRIMARIA)

- ENFERMEDAD PERIANAL

- ADHESIÓN AL TRATAMIENTO EN LA EII

- EFECTOS ADVERSOS DE FARMACOS



REVISTAS

Disponemos en la Asociación de la Revista Crónica. Revista publicada por Accu-España y distribuida de forma trimestral a todos los socios.






LIBROS


"ENFERMEDAD DE CROHN"


"PROTOCOLO NUTRICIÓN CON OSTOMIAS"


"DIETA PARA LA COLITIS ULCEROSA Y/O LA ENFERMEDAD DE CROHN"


"MANUAL DE DIETOTERAPIA"



ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL EN LA INFANCIA



¿Es frecuente la enfermedad inflamatoria intestinal en los niños?

La enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa (CU) ocurren por igual en ambos sexos y en cualquier edad de la vida; sin embargo, afectan especialmente a las personas jóvenes. Una parte significativa de pacientes inician su enfermedad en la infancia o adolescencia y, aunque posible, es poco frecuente que ocurra en niños menores de 10 años. En un estudio realizado en nuestro país se observó que el 33% de los pacientes tenía menos de 20 años cuando fue diagnosticado de enfermedad de Crohn.


¿Es una enfermedad hereditaria?

Sabemos que, con relativa frecuencia, la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa aparecen en más de un miembro de la familia y entre el 20 y 30% de los niños con estas enfermedades tienen un familiar próximo con enfermedad inflamatoria intestinal. Se ha observado que cuando ocurre en un padre y su hijo, la enfermedad puede aparecer a más temprana edad en el hijo que en el padre, aunque éste es un tema aún controvertido. Actualmente sabemos que la enfermedad tiene una base genética que predispone a padecerla.


¿En qué se diferencia la enfermedad inflamatoria de los niños respecto a la de los adultos?

La enfermedad es la misma en adultos que en niños. La diferencia fundamental viene dada porque el niño es un individuo en desarrollo y cualquier enfermedad que ocurra en este período de la vida puede alterar el curso de su maduración, especialmente en lo que al crecimiento y al desarrollo sexual se refiere. Por otra parte, las enfermedades crónicas que aparecen tan precozmente en la vida tienen una evolución muy larga, tanto cuanto dure la vida del paciente y, por ello, es más probable el desarrollo de complicaciones a largo plazo. Estas características de la edad infantil perfilan algunas diferencias en el niño con enfermedad inflamatoria respecto a las que padecen los adultos. Señalaremos las más importantes:


Afectación de la talla

Los síntomas de estas enfermedades en los niños son similares a los descritos en los adultos, pero en la enfermedad de Crohn con frecuencia aparece uno específico de esta edad que es el enlentecimiento e incluso interrupción del crecimiento, especialmente cuando el diagnóstico se retrasa. Las razones por las que esto ocurre son varias: el niño come menos porque tiene poco apetito y para evitar las molestias abdominales y la diarrea que a menudo aparecen tras las comidas. Además, por la inflamación y ulceración de la mucosa del intestino, se pierden a través de las heces parte de los nutrientes que tiene ya el organismo.


Por otra parte, durante la fase activa de la enfermedad inflamatoria el organismo consume más calorías de lo habitual. Por lo tanto, la menor ingesta de alimentos (por inapetencia), la pérdida de sustancias nutritivas que están en el organismo (por la ulceración /inflamación de la mucosa) y el mayor consumo de calorías y proteínas en esta enfermedad, produce un balance negativo que se traduce en pérdida de peso. Es conocido por todos los padres que alrededor de los 12 años los niños dan el "estirón" de la pubertad y en esa época aumenta enormemente su apetito para asegurar al organismo el aporte de alimentos adecuado para este crecimiento tan rápido. Dado que la enfermedad inflamatoria aparece con frecuencia en esta época de la vida, es fácil comprender el alcance que tienen las alteraciones mencionadas, que producen un balance nutricional negativo, sobre la talla de estos niños y la maduración sexual de los adolescentes. En la colitis ulcerosa la alteración del crecimiento es excepcional cuando son diagnosticados, aunque un pequeño grupo de niños con esta enfermedad verán afectado su desarrollo a medida que la enfermedad avanza.


Osteopenia

La osteopenia (disminución del contenido en calcio y fósforo de los huesos) se ha observado en el 25% de los niños ya cuando son diagnosticados de EC y puede agravarse con el uso de corticoides. En la CU no aparece inicialmente, pero puede ocurrir cuando la enfermedad evoluciona y se utilizan estos medicamentos en el tratamiento. Este hecho tiene implicaciones importantes para el futuro de estos niños. La cantidad de hueso que hay en el cuerpo se denomina masa ósea y ésta aumenta notablemente durante la pubertad alcanzando los niveles más altos al finalizar la infancia y comenzar la vida adulta. Esta masa ósea será la reserva con la que se cuenta a lo largo de la vida y sabemos que, en etapas más avanzadas, en la madurez, comienza un proceso inverso en el que se va perdiendo. Con frecuencia, en estas etapas de la vida concurren factores (menopausia, sedentarismo, etc.) que favorecen estas pérdidas apareciendo una osteoporosis que tiene serias consecuencias en el individuo mayor y en el anciano. Por estas razones es importante una adecuada adquisición de masa ósea en la infancia y pubertad, proceso que se verá afectado si existe una osteopenia.


¿Cómo se trata la enfermedad inflamatoria en los niños?

Las líneas generales del tratamiento son las mismas que en los adultos. Sin embargo, por las razones ya expuestas previamente, a los objetivos habituales del tratamiento de estas enfermedades hay que añadir otro de importancia decisiva como es asegurar un crecimiento y desarrollo óptimos. En este sentido la nutrición de estos niños debe ser cuidadosamente vigilada así como el uso de fármacos que potencialmente afectan el crecimiento.


Alimentación

Asegurar una buena nutrición es esencial. A veces el niño está demasiado enfermo para comer y es necesario administrarle los alimentos a través de una vena, es lo que conocemos como nutrición parenteral. Esto permite obviar la intolerancia digestiva y mejorar la nutrición del niño mientras se logra que la enfermedad remita con el tratamiento. Este tipo de alimentación puede durar unas semanas pero, a veces, cuando la intolerancia digestiva es muy importante, es necesaria durante meses administrándose en el hospital o en casa. Cuando se hace en el domicilio suele realizarse sólo durante unas horas, generalmente las nocturnas, permitiendo al niño desarrollar por el día muchas de sus actividades habituales.

En otras ocasiones, es necesario administrar la comida por una sonda que introducida por la nariz, o directamente a través de un pequeño orificio en el abdomen, llega al estómago y, a través de ella, puede darse toda la dieta diaria, con preparados especiales o sólo suplementos, complementarios a la comida que el niño come por la boca. La infusión continua por la noche, mientras el niño duerme, de una dieta líquida, que es administrada por una bomba a través de la sonda, es una excelente vía para aportar calorías extra a estos niños sin alterar su actividad diaria. Sin embargo, en la mayoría de los casos no es necesario recurrir a estas técnicas sofisticadas de alimentación y una dieta equilibrada ajustada a las necesidades de estos niños es suficiente. Con frecuencia, durante los brotes de la enfermedad, hay que añadir a la dieta habitual suplementos de algunos preparados de fácil administración y buen sabor, que aportan, en pequeños volúmenes, gran cantidad de sustancias nutritivas.

En los últimos años se ha utilizado, en niños con EC, la alimentación exclusiva con determinados preparados líquidos que llevan todos los alimentos necesarios para una dieta completa. El uso, durante varios meses, de estos preparados, es utilizado por muchos médicos en hospitales de Europa, USA y Canadá como único tratamiento (sin administrar ningún medicamento) para él. Recomendaciones para pacientes con EII primer brote de la EC. Los resultados, aún preliminares, son esperanzadores y alrededor del 60% de los pacientes consiguen la remisión de la enfermedad, si bien, si no se mantiene este tipo de alimentación, completa o en forma de suplementos a largo término, la recaída al retirar el tratamiento es frecuente.

Esta forma de alimentación no solo consigue controlar el brote de actividad de la enfermedad sino que además tiene un efecto muy beneficioso sobre el crecimiento y maduración sexual en los niños y adolescentes que la padecen. Probablemente en los próximos años se tendrán más datos que permitan establecer la conveniencia de esta forma de tratamiento de la EC en los niños.

Medicaciones

Los fármacos utilizados son los mismos que en los adultos, las indicaciones de uso de cada uno de ellos y los efectos secundarios que pueden aparecer en los pacientes que los reciben han sido convenientemente comentados en otra monografía de esta serie (Medicamentos en la enfermedad inflamatoria intestinal) y no incidiremos en este aspecto. Sin embargo, haremos algunas consideraciones respecto al uso de los corticoides en los niños. Estas medicaciones, frecuentemente utilizadas para el control de la enfermedad, tienen efectos secundarios que afectan al aspecto físico del paciente como son el aumento del vello, cara redondeada, acné y pueden producir pequeños cambios en el carácter con la aparición de euforia o insomnio. Estas alteraciones, de escaso valor desde el punto de vista de la salud del niño, son mal toleradas cuando aparecen en los adolescentes quienes dan una especial importancia al aspecto físico y con frecuencia rechazan este tratamiento. Cuando se usan de manera prolongada aparecen efectos más serios: cataratas, aumento de la tensión arterial, mayor facilidad para tener infecciones, disminución del calcio en los huesos y, en la edad infantil, retraso del crecimiento. Este último es una complicación bien conocida de los corticoides cuando se administran a los niños contribuyendo a una mayor afectación de la talla en los pacientes con EC y es la causa del retraso del crecimiento observado en algunos niños con colitis ulcerosa.

Por esta razón, cuando el niño no puede dejar los corticoides, se pasa más rápidamente que en el caso de los adultos a los inmunosupresores, sobre todo la azatioprina y la mercaptopurina. Estos medicamentos tienen a la larga muchos menos efectos nocivos que los corticoides y previenen en gran parte los brotes pero su inconveniente es que tardan meses en funcionar y necesitan un control analítico frecuente. Cuando el médico quiere aplicar estos medicamentos no quiere decir que el niño esté grave, sino que no puede dejar los corticoides, ya que al retirarlos o disminuirlos mucho, recae. Enfermedad Inflamatoria Intestinal en la infancia


¿Pueden llevar una vida normal los niños con enfermedad inflamatoria?

El niño con enfermedad inflamatoria intestinal puede tener pequeñas o serias dificultades para desarrollar la actividad habitual a esta edad. Ello se debe en parte a las propias manifestaciones de la enfermedad, pero también a las alteraciones emocionales que con frecuencia se observan al comienzo de la enfermedad o en los brotes. En estas circunstancias pueden aparecer signos de ansiedad, inseguridad y tristeza como respuesta a la enfermedad, no a causa de ella. El apoyo emocional conjunto del médico y la familia muchas veces resuelve el problema pero, en ocasiones, la consulta al psicólogo o al psiquiatra se hace necesaria. Es conveniente informar al niño de su enfermedad, pero sólo en la medida en que ellos lo deseen. No es adecuado abrumarles con informaciones exhaustivas si no lo demandan, pero es aconsejable estimularles para que hagan preguntas y comentar con ellos sus preocupaciones. Seles debe estimular la práctica de deportes en la medida que les permita su enfermedad. Asimismo, hay que ayudarles a resolver algunos problemas que surgen en la vida diaria como son el acceso a los cuartos de baño en el colegio o acudir a la enfermería cuando precisen. La información que de su enfermedad se da a los compañeros y amigos del niño debe ser la decidida por el paciente. El colegio debe estar informado de los síntomas que puede tener, de las probables ausencias para recibir atención médica y debe colaborar para que la enfermedad tenga la menor repercusión posible en su rendimiento escolar adaptando los programas escolares en la medida que esto pueda hacerse. Todos estos cuidados unidos a un planteamiento racional de los tratamientos utilizados consiguen que el niño con enfermedad inflamatoria intestinal, en la mayoría de los casos, tenga una buena calidad de vida sin grandes diferencias con sus compañeros.




MANIFESTACIONES ARTICULARES DE LA EII



La afectación articular en la EII se observa tanto en pacientes con EC como en pacientes con CU. Sin embargo, en general se acepta que la frecuencia es ligeramente superior en los pacientes con enfermedad de Crohn.



Básicamente, la enfermedad articular puede presentarse de dos maneras:



- Una forma que afecta sobre todo a la columna vertebral, denominada afectación axial, que se observa en aproximadamente un 15% de pacientes con EC y en un 10% de pacientes con CU.


- Otra forma clínica que respeta la columna vertebral y sólo afecta a las articulaciones de las extremidades. Estas articulaciones se inflaman originando dolor, hinchazón y enrojecimiento, constituyendo lo que se denomina una artritis periférica. Esta segunda forma es ligeramente más frecuente, observándose entre un 15 y un 20% en la EC y entre un 10 y un 15% en la CU.


En la mitad de los pacientes se producen dolores articulares sin signos ni síntomas de inflamación. Estos dolores pueden ser muy molestos pero no dejan secuelas y no interfieren con los movimientos. Los llamamos artralgias.


Afectación axial

La forma axial se observa con mayor frecuencia en hombres que en mujeres, con una proporción de 3 a 1. Se caracteriza por afectar a la columna vertebral y también a las articulaciones sacroilíacas. Estas articulaciones se localizan en las nalgas y la forman los huesos sacro e ilíacos. Generalmente, suele producir síntomas aunque, en determinados casos, la afectación de las articulaciones sacroilíacas no los origina y sólo se detecta con una radiografía

En la mayoría de los casos el dolor continuo no cede con el descanso, persiste durante la noche y se localiza en la columna, en las nalgas y en la región torácica. Poco a poco, aparece rigidez y limitación de la movilidad a lo largo de toda la columna y una disminución de la expansión de la caja torácica.

A veces, también se asocian manifestaciones fuera de la columna vertebral, como por ejemplo, dolor en los puntos donde se fijan los tendones o una verdadera artritis (inflamación). La inflamación de los puntos donde se fijan los tendones en el hueso se produce con mayor frecuencia en dos localizaciones: en el talón -donde se fija el tendón de Aquiles- y en la cara anterior de la rodilla -donde se fija el tendón rotuliano-. Cuando a la forma axial se asocia una artritis, suele afectar a pocas articulaciones, preferentemente a las rodillas, tobillos o a las de los pies.

Es muy característico de la forma axial que la intensidad de los síntomas no varíe en relación a la actividad de la enfermedad intestinal, por lo que la evolución de las manifestaciones axiales y de las digestivas es independiente. Esto quiere decir que un paciente puede tener una enfermedad intestinal muy grave y en cambio no presentar síntomas axiales; o a la inversa, un paciente puede tener una forma muy leve de enfermedad intestinal pero presentar manifestaciones axiales muy importantes. Esta falta de coincidencia explica por qué los síntomas axiales pueden presentarse muchos años antes que la EII o persistir incluso después de la remisión médica o quirúrgica de la misma.

También es característico de la forma axial su asociación con el denominado antígeno HLA B27. Esta molécula se determina de forma rutinaria en la mayoría de los laboratorios y es de gran ayuda para el diagnóstico de estos casos. Aparece entre un 50 y un 70% de las formas de EII y manifestaciones axiales.

Los pacientes HLA B27 positivos con afectación axial tienen con mayor frecuencia manifestaciones oculares. La uveítis es la manifestación ocular más frecuente de la EII. Se observa aproximadamente entre el 3 y el 11% de estos pacientes y es una inflamación de una de las capas del ojo, la úvea, que se presenta de forma aguda y afectando a un solo ojo. El paciente refiere de forma más o menos súbita enrojecimiento de un ojo, dolor y a veces visión borrosa. La mayoría de los episodios curan sin complicaciones ya que generalmente es transitoria aunque con frecuencia es recurrente y vuelve a aparecer.


Artritis periférica

La artritis periférica se observa con una frecuencia similar en hombres y mujeres. La inflamación de las articulaciones periféricas produce dolor, hinchazón y enrojecimiento. En la mayoría de los casos, esta forma de artritis no suele producir lesiones permanentes en las articulaciones.


En general, se trata de una artritis que afecta a pocas articulaciones -menos de cinco- y de forma preferente a las de las extremidades inferiores, como rodillas, tobillos y articulaciones de los pies. Suele ser de corta duración, aunque a veces los episodios pueden reaparecer.

En otras ocasiones, el número de articulaciones inflamadas es mayor y pueden afectarse también las articulaciones de las manos, pies, codos y hombros. Las caderas se afectan en menos del 20% de los casos.

A diferencia de la forma axial comentada anteriormente, se observa que los síntomas articulares periféricos suelen coincidir en el tiempo con los síntomas intestinales, y esto es todavía más cierto para la CU que para la EC. En cerca de la mitad de los pacientes con CU en los que es necesaria la extirpación total del colon por una mala respuesta al tratamiento médico, la artritis periférica se cura totalmente.


Manifesaciones articulares de la EII

Existe una norma general aceptada que postula "que todo lo que es bueno para el intestino, es también útil para las articulaciones". Esto es realmente cierto en relación a los fármacos que se utilizan para tratar la EII y las enfermedades inflamatorias articulares primarias. Muchos de estos fármacos son comunes, como por ejemplo la salazopirina, la azatioprina, el metotrexato, los glucocorticoides e incluso más recientemente las denominadas terapias biológicas. Una de estas terapias, los tratamientos anti-TNF y más concretamente el infliximab, ha sido recientemente aprobada para el tratamiento de la artritis reumatoide y de la enfermedad de Crohn.

Sin embargo, existen pocos estudios que analicen la utilidad de estos fármacos sobre los síntomas articulares en la EII, porque casi siempre se administran para los síntomas intestinales.

En aquellas situaciones en que el principal problema sea la afectación articular, o que el tratamiento para la EII sea insuficiente para controlar los síntomas articulares asociados, el paciente debe consultar con su médico, quien le indicará cuál es el fármaco más apropiado en su caso.

Es muy importante reconocer aquellos enfermos en los que el componente articular va a ser el principal problema. Al igual que en las enfermedades inflamatorias articulares primarias, estos pacientes deben ser tratados de forma precoz por su médico, que utilizará la combinación de fármacos que sea más oportuna.

Hay que hacer una mención especial referente al uso de los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en los pacientes con EII. Realmente el control del dolor articular con AINE en estos pacientes es una situación delicada. En general, en las enfermedades articulares inflamatorias primarias (que no van asociadas a la EII) el uso de los AINE debe ser restringido en la medida de lo posible, ya que únicamente alivian el dolor pero no influyen en la progresión de la enfermedad. Su uso continuado puede originar graves problemas renales, gástricos o cardiocirculatorios. Sin embargo, en determinadas situaciones, son útiles para estabilizar al paciente en fases de aumento del dolor articular. En los pacientes con EII se ha observado que la administración de AINE puede originar un aumento de la permeabilidad intestinal y, por tanto, puede facilitar la inflamación de la mucosa. En este sentido, la administración de estos fármacos en pacientes con EII debe ser siempre controlada por su médico, quien decidirá cuáles son los más adecuados. En situaciones complejas donde existe una agudización del dolor articular no hay otras alternativas para el control inmediato del dolor que el aumento de la dosis de glucocorticoides (GC).

Otro aspecto importante que no podemos dejar de considerar es el efecto de los glucocorticoides sobre el hueso. En numerosas ocasiones, los pacientes con EII precisan dosis elevadas de glucocorticoides para el control de la inflamación intestinal. Los GC son antiinflamatorios esteroideos con una elevada potencia antiinflamatoria -mucho mayor que los AINE- y son extremadamente útiles para el control de las formas graves de muchas enfermedades inflamatorias. Cuando se precisan dosis altas, tienen importantes efectos secundarios y reducen la densidad mineral ósea, posibilitan la pérdida de calcio por el hueso y por tanto la aparición de osteoporosis. Es por este motivo que a todos los pacientes con EII que reciben GC se les realiza una densitometría ósea para descartar la presencia de osteoporosis, término que hace referencia a la disminución de la densidad mineral ósea.


Además, se deben realizar análisis de sangre y orina para estudiar una serie de parámetros que influyen en el metabolismo del hueso. Los corticoides pueden incrementar el riesgo de osteoporosis. En estos casos deben asociares al tratamiento suplementos de calcio y vitamina D y, si es preciso, fármacos que frenen la pérdida ósea.

Para finalizar, es importante destacar los principales conceptos que se han intentado transmitir en este documento.

La EII es una enfermedad inflamatoria que afecta al tubo digestivo pero que, en muchas ocasiones, presenta manifestaciones extradigestivas; entre éstas, las más importantes son las articulares.
Existen dos formas de afectación articular: una axial, que afecta a la columna, y una periférica, que se manifiesta en forma de artritis. Cada una de ellas tiene sus rasgos que la distinguen y su propia relación con las distintas formas de EII.
Los fármacos que se utilizan para los síntomas intestinales son, en muchas ocasiones, también útiles para la enfermedad articular, lo que facilita el seguimiento de estos pacientes.
Se debe prestar especial atención al uso de AINE en pacientes con EII y evitar en la medida de lo posible el efecto negativo de los glucocorticoides en el hueso.



ALTERACIONES ÓSEAS: Osteoporosis y Osteopenia en EII




La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es un trastorno crónico que afecta fundamentalmente a individuos jóvenes y cuyo inicio a edades tempranas puede comprometer el desarrollo físico. Entre las manifestaciones extraintestinales, las alteraciones óseas han suscitado un gran interés en los últimos años, dado que en la EII se suman distintas circunstancias que pueden afectar al metabolismo óseo y, como consecuencia de ello, comportar un aumento en la pérdida de masa ósea.






En condiciones normales, alcanzamos un pico de masa ósea máximo a los 18-20 años de edad que se mantiene estable hasta que se inicia una pérdida progresiva y más acentuada en las mujeres en la menopausia. Entre los factores que pueden contribuir a que el pico de masa ósea alcanzado sea menor, destacan la malnutrición a consecuencia de enfermedades gastrointestinales (celiaquía, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa) u otras enfermedades (hepáticas, metabólicas...), consumo de determinados medicamentos y todos aquellos procesos que comprometan la actividad física habitual para la edad.






Distintos estudios realizados en pacientes afectos de EII, han demostrado que las alteraciones de la densidad mineral ósea (osteopenia y/o osteoporosis) se presentan con mayor frecuencia que en la población general, con una prevalencia que oscila entre el 5% y el 78%.






DEFINICIÓN Y FACTORES DE RIESGO

De todos es conocido que la osteoporosis constituye un grave problema de salud pública en la mayoría de los países desarrollados y que, con el aumento de la expectativa de vida y el estilo de vida occidental, probablemente aumentará. La osteoporosis afecta aproximadamente a un 30% de la población mayor de 50 años, más frecuentemente a mujeres. Podríamos definir la osteoporosis como una alteración esquelética en la que se compromete la resistencia ósea, lo que supone un aumento en el riesgo de padecer fracturas. Desde el punto de vista clínico, se trata de una alteración que cursa sin síntomas; de hecho, es el aumento del riesgo de padecer fracturas óseas donde radica la importancia real de la osteoporosis. Las fracturas osteoporóticas (vertebrales -las más frecuentes-, femorales...) son una causa importante de reducción en la calidad de vida y de aumento en la utilización de recursos sanitarios. Por tanto, es de gran importancia su diagnóstico precoz.






El diagnóstico de las alteraciones de la densidad mineral ósea se realiza con la práctica de una densitometría ósea o absorciometría dual de rayos X. Esta exploración se practica a nivel de columna vertebral lumbar (hueso trabecular) y tercio proximal del fémur (hueso cortical). En base a los valores normales de la población general, se establece la definición de osteopenia u osteoporosis, cuando la densidad mineral ósea medida esté entre 1 y 2,5 ó >2,5 desviaciones por debajo de la del adulto sano. Con frecuencia no se dispone de valores poblacionales de normalidad para los niños, por lo que es habitual aplicar otros criterios diagnósticos en edad pediátrica. Por el momento, la densitometría constituye la única forma de diagnosticar la osteoporosis; sin embargo, ante este diagnóstico, es importante completar el estudio para descartar otras causas de pérdida de masa ósea (enfermedades del tiroides, paratiroides, hepáticas, alteraciones hormonales...).






Si bien en la población general se han descrito diversos factores de riesgo para el desarrollo de osteoporosis como la edad (mujeres postmenopáusicas, hombres de más de 55 años), sexo femenino, factores hormonales (menopausia precoz), hábito sedentario, consumo de tabaco y alcohol, determinados fármacos (esteroides, heparina...), factores nutricionales (bajo peso corporal, malnutrición, ingestión inadecuada de calcio, déficit de vitamina D...), éstos no parecen tener tanta relevancia en el desarrollo de la osteoporosis asociada a la EII. Múltiples estudios han intentado identificar cuáles son los factores de riesgo implicados en la EII; aunque los resultados son discordantes respecto a los factores anteriormente citados, todos ellos parecen coincidir en la importancia que puede tener el grado de inflamación intestinal, es decir, el control de la actividad de la propia EII, en el desarrollo de alteraciones de la densidad mineral ósea. En este sentido, datos muy recientes han demostrado que ciertos fármacos dirigidos específicamente contra moléculas implicadas en la reacción inflamatoria, pueden incluso mejorar la densidad mineral ósea de pacientes con EII y osteoporosis.






¿CUÁNDO DEBE PRACTICARSE UNA DENSITOMETRÍA ÓSEA?

En la población general se recomienda la práctica de una densitometría a todas las mujeres de 50 años, o varones de más de 55 con un factor de riesgo asociado (antecedente de fractura, antecedente familiar de osteoporosis, bajo peso corporal, uso de esteroides durante más de tres meses). En los pacientes con EII, no existe un consenso unánime y únicamente las sociedades británica y americana de gastroenterología han publicado sendas recomendaciones, en las que se incluyen las mismas que para la población general y únicamente difieren una de otra en la práctica de densitometría en el momento del diagnóstico de la EII (sólo recomendada por la Sociedad Británica). Tampoco existe consenso respecto a la necesidad de densitometrías de control en pacientes con EII y alteraciones en la masa ósea o con una masa ósea normal. De forma general, a los pacientes con osteoporosis a los que se ha indicado un tratamiento específico se debe practicar una densitometría de control periódicamente. Si la masa ósea es normal, sólo estaría indicada en caso de requerir tratamiento con esteroides por EII activa. En los casos de osteopenia es difícil establecer una pauta a seguir, si bien parece recomendable el control densitométrico en caso de EII de curso tórpido o con actividad recurrente.






PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS ALTERACIONES DE LA DENSIDAD MINERAL ÓSEA EN LA EII

Las medidas que debe seguir todo paciente con EII con el fin de prevenir las alteraciones de la densidad mineral ósea son aquellas encaminadas a evitar los factores de riesgo generales para la osteoporosis:






• No excluir los productos lácteos de la dieta. Los lácteos constituyen la principal fuente dietética de calcio y no existe ningún fundamento científico para su restricción en la EII. Aunque algunos pacientes (como ocurre en la población general) pueden ser intolerantes a la lactosa, pueden tolerar otros derivados lácteos como el yogur o el queso. Es importante recordar que los requerimientos de calcio son de 1.000-1.500 mg/día; un vaso de leche o dos yogures aportan aproximadamente 250 mg de calcio, y 100 g de queso curado aportan unos 830 mg de calcio. En el caso de que la ingestión diaria de calcio sea inferior a la recomendada, deberá suplementarse con aportes.






• Asegurar el estado nutricional. La EII se asocia, con elevada frecuencia, a un mayor o menor grado de malnutrición energético-proteica. Por otra parte, cada vez son mayores las evidencias sobre el papel, no sólo del estado nutricional, sino de la leptina (sustancia producida fundamentalmente por el tejido graso), en el correcto funcionamiento del metabolismo óseo.






• Abandono del hábito tabáquico y consumo de alcohol. Además de su efecto sobre la densidad mineral ósea, el tabaquismo es un factor que influye de forma marcadamente negativa sobre la evolución de la enfermedad de Crohn.






• Práctica de ejercicio físico. En el caso de la EII, no es infrecuente que la actividad de la enfermedad se asocie a una marcada reducción de la actividad física, ya sea por necesidad de ingreso hospitalario, por la propia astenia asociada a la enfermedad o por consecuencias de la misma (anemia, necesidad de tratamientos ambulatorios...). Estos periodos de actividad pueden, en ocasiones, prolongarse en el tiempo. Caminar diariamente puede ser un buen ejercicio al alcance de todos y puede adecuarse a la situación clínica de cada paciente.






• Exposición solar adecuada. Nuestra piel es la principal fuente de producción de vitamina D y, en contra de lo que pudiera suponerse, ni el antecedente de cirugía intestinal ni la presencia de una enfermedad extensa se han asociado a un mayor déficit de vitamina D. Por tanto, una correcta exposición solar es la base para poder mantener niveles de vitamina D adecuados. Nuestro clima y nuestra dieta son, además, factores favorecedores para que el déficit de vitamina D no constituya un problema a tener en cuenta.






• Restricción del uso de esteroides. Aunque la administración de esteroides sistémicos se asocia a la pérdida de masa ósea (especialmente tras las primeras dosis), éstos no parecen tener una especial relevancia en la osteoporosis asociada a la EII. Sin embargo, el uso prolongado de esteroides se sigue de numerosos efectos adversos que también deben tenerse en cuenta. Quizás es importante recordar que el control de la actividad inflamatoria a largo plazo es uno de los aspectos más importantes para evitar la pérdida de masa ósea; por tanto, en aquellos pacientes con necesidades elevadas de esteroides deberían tomarse las medidas necesarias para controlar la enfermedad sin utilizar corticoides (salicilatos a dosis altas, antibióticos, suplementos nutricionales, inmunomoduladores o los más recientemente introducidos agentes biológicos). Sin embargo, no debemos olvidar que los esteroides siguen siendo el tratamiento de elección en la mayoría de brotes de actividad y, para evitar su efecto sobre la masa ósea, se recomienda asociar calcio (1-1,5 g/día) y vitamina D (800 U/día) mientras dure el tratamiento con esteroides.






Respecto al tratamiento de la osteoporosis, no existen estrategias terapéuticas específicas para los pacientes con EII. Los medicamentos que más ampliamente se han utilizado y que han demostrado su efectividad en otras circunstancias (como en la osteoporosis postmenopáusica) son los que también se utilizan en los pacientes con EII. Sin embargo, dado que se trata de un campo en constante progresión, la actitud más razonable es que sea el especialista en Reumatología el que decida el tratamiento más adecuado a las características de cada paciente.






Conclusiones

• La osteoporosis se presenta en un 5% - 10% de los pacientes con EII, independientemente del tiempo de evolución de la enfermedad y los tratamientos recibidos.


• Los factores que predisponen a la osteoporosis en la EII parecen estar más relacionados con la propia inflamación intestinal que con los factores de riesgo descritos en la población general.


• Es fundamental seguir conductas dirigidas a la prevención de la osteoporosis, como son una alimentación correcta, una exposición solar adecuada, la práctica regular de ejercicio físico y un buen control de la EII.





¿DIETA ALTA O BAJA EN FIBRA en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal?




Uno de los aspectos que más preocupa a los pacientes con colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn es hasta qué punto es necesario modificar la dieta en estas enfermedades, tanto durante los brotes como en la remisión. De las posibles modificaciones dietéticas, la inclusión o exclusión de alimentos que contengan fibra es uno de los temas que más preguntas suscita entre estos pacientes.


El objetivo de este artículo es aclarar algunos conceptos sobre qué es la fibra, cuáles son sus potenciales beneficios e inconvenientes - tanto desde un punto de vista general, como desde la perspectiva de los pacientes con colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn - , para concluir con unas recomendaciones de carácter general sobre el consumo de fibra en estos casos.



¿Qué es la fibra?

Bajo el concepto de fibra dietética se engloban una serie de sustancias contenidas en los vegetales de la dieta (frutas, verduras, hortalizas, cereales y legumbres) que los seres humanos no somos capaces de digerir y absorber en el intestino delgado y, por tanto, llegan intactas al intestino grueso (colon).


Entre las sustancias incluidas en el concepto de fibra dietética están la lignina, la celulosa, las hemicelulosas, los mucílagos, las gomas y la pectina. La lignina y la celulosa se encuentran sobre todo en los alimentos integrales, en los salvados (de trigo, avena, etc.) en los preparados de cereales tipo "All-bran"® y en algunos vegetales particularmente leñosos (por ejemplo: espárragos, alcachofas, etc.). Las hemicelulosas están presentes en las verduras. Las gomas, mucílagos y pectina se encuentran sobre todo en frutas carnosas y en las legumbres (alubias, lentejas, garbanzos, etc.).



¿Son todas las fibras iguales?

No todas las sustancias conocidas como "fibra dietética" se comportan de igual forma cuando llegan al intestino grueso. Este comportamiento depende de dos propiedades de las fibras (no equivalentes, pero sí estrechamente relacionadas): su solubilidad en agua y su capacidad de ser fermentadas por las bacterias presentes en el intestino grueso (flora intestinal) (Figura 1).


En general, cuanto más soluble, más fermentable es una fibra. Tal es el caso de las gomas, mucílagos y pectina que son muy solubles y también muy fermentables. Las hemicelulosas tienen un grado de solubilidad y fermentabilidad intermedia. La lignina es un tipo de fibra totalmente insoluble y no es fermentable en absoluto, mientras que las celulosas son insolubles pero algunas pueden ser parcialmente fermentadas (hasta un 40-50%). A efectos prácticos, sin embargo, es útil clasificar la fibra dietética como "fibra insoluble, no fermentable" o "fibra soluble, fermentable" (Figura 1).






Efectos de la fibra insoluble, no fermentable


Las acciones principales de la fibra insoluble a su llegada al intestino grueso son 1) la formación de residuo fecal, constituido por la propia fibra, y 2) el atrapamiento de agua en su seno. De hecho, cuando hablamos de una "dieta rica o pobre en residuos", nos estamos refiriendo a una dieta "rica o pobre en fibra insoluble". Las consecuencias de estas acciones son el aumento del volumen de las heces y la aceleración de los movimientos del colon. Ello hace que el consumo de alimentos ricos en fibra insoluble sea particularmente útil para prevenir y tratar el estreñimiento crónico.


Sin embargo, la fibra insoluble no debe administrarse a personas que tienen estrecheces (estenosis) en el intestino (ya sea en el intestino delgado como en el colon) - como algunos pacientes (no todos) con enfermedad de Crohn - ya que el acúmulo de residuos puede favorecer la obstrucción intestinal. Asimismo, la fibra insoluble, sobre todo la lignina (del latín, lignum=leña) contenida en alimentos integrales, puede dañar la mucosa frágil y ulcerada del colon en un brote grave de colitis ulcerosa, por lo que también debe evitarse en estos casos (no en la colitis inactiva o en remisión).



Efectos de la fibra soluble, fermentable


La fermentación de la fibra soluble por la flora bacteriana intestinal es un proceso que debemos considerar, en términos generales, beneficioso para la salud. La fermentación de la fibra en el intestino grueso produce una serie de sustancias entre las que destacan los denominados "ácidos grasos de cadena corta", de los cuales el butirato es el más importante. El butirato es importante porque:


Es una sustancia que es utilizada como alimento específico de las células del colon. Esto parece obviamente interesante en los casos de colitis ulcerosa, donde la mucosa del colon se encuentra dañada. De hecho, se sabe que las células del colon de los pacientes con colitis ulcerosa activa no aprovechan bien el butirato que les llega, de manera que proporcionarles mayores cantidades de ese alimento podría ser, al menos en teoría, útil.

La absorción del butirato por las células del colon favorece, de manera indirecta, la absorción de agua desde la luz intestinal. De esta manera, el consumo de fibras fermentables puede contribuir a aliviar (al menos en parte) la diarrea de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal.


Estudios recientes, llevados a cabo en el laboratorio, sugieren que el butirato podría disminuir la inflamación intestinal en la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. Aunque este efecto antiinflamatorio intestinal no se demostrado aún de forma inequívoca en enfermos, de ser cierto sería un argumento importante a favor del consumo de fibra fermentable en estos casos.


En animales de experimentación, el butirato previene el desarrollo de cáncer de colon. De hecho, el consumo de frutas y verduras forma parte de los hábitos de vida que se han demostrado eficaces en la prevención de ese cáncer tan frecuente en los países industrializados. Teniendo en cuenta que los pacientes con colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn del colon extensas y de muchos años de evolución tienen un mayor riesgo de padecer cáncer de colon, el consumo de fibra fermentable en estos casos debe considerarse un hábito saludable.


Desafortunadamente, sin embargo, no todas las consecuencias de la fermentación de la fibra dietética son agradables. Además de ácidos grasos de cadena corta (butirato), también se producen gases, que pueden causar hinchazón, molestias abdominales e incluso dolor. Habitualmente, estos síntomas no revisten gravedad (más allá de la molestia que producen) por lo que el consumo de fibra soluble sólo debería limitarse por este motivo si los síntomas son muy intensos.


Los brotes graves de colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn del colon constituyen una situación particularmente delicada respecto al consumo de fibra fermentable. En estas circunstancias, la flora intestinal puede modificarse de tal forma que la fermentación de la fibra produzca otras sustancias (por ejemplo, ácido láctico) que pueden lesionar aún más la mucosa del colon. Aunque no hay evidencias inequívocas de que esto ocurra en todos los casos, la prudencia aconseja evitar el consumo de fibra fermentable durante los brotes graves de enfermedad inflamatoria intestinal del colon.


Recomendaciones generales sobre el consumo de fibra dietética en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal al día


Al hacer recomendaciones sobre el consumo de fibra dietética en la enfermedad inflamatoria intestinal hay que partir del concepto general de que la dieta de estos pacientes debe desviarse lo menos posible de lo que se considera una dieta saludable para la población general. Ésta incluye el consumo de 20-30 g de fibra (tanto soluble como insoluble) al día, lo cual viene a significar que aproximadamente un tercio del volumen total de los alimentos diarios deberían ser frutas y verduras. Sobre esta base, cabe preguntarse: ¿En qué circunstancias hay que desviarse de esta recomendación general? Para contestar a esta pregunta es útil distinguir entre enfermedad en remisión y enfermedad activa (en brote).


Enfermedad inactiva (en remisión)


Cuando la enfermedad inflamatoria intestinal está en remisión clínica, la actividad inflamatoria es generalmente escasa y, a veces, nula. Por tanto, en esas circunstancias los pacientes pueden seguir una dieta normal en todos los aspectos, incluido el consumo de fibra dietética. Tampoco están contraindicados los suplementos de fibra soluble disponibles en el mercado (Cenat®, Plantabén®, Biolid®, Metamucil®). Es más, algunos estudios clínicos sugieren que incluso pueden ser útiles para prevenir las recaídas en los casos de colitis ulcerosa.


Sólo hay que mencionar una excepción a esa norma general: los pacientes que presenten estrecheces (estenosis) intestinales permanentes con gran componente cicatrizal (fibrosis) deberán evitar la fibra insoluble (alimentos integrales, salvado, vegetales especialmente leñosos) para no favorecer la obstrucción. Además, en estos casos es frecuente la proliferación de bacterias en el intestino delgado que pueden fermentar la fibra y producir gases, por lo que puede ser necesario disminuir el consumo de fibra fermentable (sobre todo, legumbres).


Enfermedad activa (en brote)


Los pacientes con un brote leve de enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa probablemente no deban desviarse de las recomendaciones de una dieta saludable en cuanto al consumo de fibra dietética, y de las excepciones señaladas a propósito de la enfermedad inactiva.


Durante los brotes moderados o graves de colitis ulcerosa o colitis de Crohn es conveniente evitar el consumo de fibra insoluble y probablemente también de fibra soluble fermentable (o, cuando menos, evitar el uso de suplementos de este tipo de fibra). Asimismo, algunos pacientes con enfermedad de Crohn que toleran bien la fibra insoluble en remisión, pueden presentar estenosis significativas debidas a la propia inflamación. En estos casos, las consideraciones hechas más arriba acerca de los pacientes en remisión con estenosis fibrosas son también válidas.